Valor social y evaluación económica: lo mejor no debería ser enemigo de lo bueno

Una de las novedades más relevantes del reciente Real Decreto 415/2026, de evaluación de tecnologías sanitarias, es que las evaluaciones deberán considerar, junto a los dominios clínicos clásicos —eficacia y seguridad comparadas—, otros dominios no clínicos, entre ellos el valor social. La expresión es atractiva, porque recuerda algo obvio: financiar públicamente un medicamento no es solo un ejercicio técnico, sino una elección colectiva sobre qué necesidades sanitarias queremos priorizar. Pero también puede ser una expresión peligrosa si se convierte en un cajón de sastre donde quepa cualquier argumento.

Una forma prudente de ordenar el debate consiste en distinguir tres planos: valor clínico, valor económico y valor social. El valor clínico pregunta si el medicamento aporta un beneficio terapéutico añadido. El valor económico pregunta si ese beneficio justifica el coste adicional. El valor social introduce otra pregunta: ¿hay razones legítimas para otorgar mayor peso a determinadas ganancias de salud?

Desde esta perspectiva, el valor social no debería entenderse como una lista interminable de atributos deseables. Conviene aplicarlo con parsimonia y factibilidad. Parsimonia, porque si todo es valor social, nada acaba orientando la decisión. Factibilidad, porque los criterios invocados deben poder incorporarse de forma transparente, reproducible y compatible con la evaluación económica.

En medicamentos, algunas dimensiones parecen especialmente relevantes: gravedad de la enfermedad, necesidad médica no cubierta, edad pediátrica o composición de la ganancia de salud. No es lo mismo ganar años de vida ajustados por calidad (AVAC) en una condición leve que en una enfermedad grave, incapacitante o de mal pronóstico. Tampoco es indiferente que la ganancia se produzca donde existen alternativas adecuadas o donde apenas hay opciones terapéuticas. La composición de la ganancia también importa: de acuerdo con Sánchez-Martínez et al. (2025), la sociedad española respalda la eficiencia —maximizar AVAC—, pero no es indiferente a cómo se producen esos AVAC. A igualdad de ganancia agregada, se prefiere ganar salud mejorando la calidad de vida, o combinando supervivencia y calidad de vida, frente a intervenciones que prolongan la vida a costa de empeorarla.

Estas dimensiones no son, en sentido estricto, costes adicionales ni nuevos resultados clínicos. Son criterios de priorización. Por eso no deberían confundirse con impactos sociales medibles —cuidados informales o productividad—, que pueden incorporarse mediante una perspectiva social. La gravedad o la necesidad no cubierta operan de otra forma: justifican que ciertas ganancias de salud reciban un peso mayor.

Aquí aparecen los moduladores de decisión. El término “modulador” es preferible al de “modificador” empleado por el NICE, porque no se trata de alterar discrecionalmente el resultado de una evaluación, sino de ponderar explícitamente las ganancias de salud cuando concurren atributos socialmente relevantes. En el análisis convencional, cada AVAC recibe un peso de 1. Si aceptamos que los AVAC ganados por pacientes con enfermedades muy graves tienen mayor valor social, podríamos asignarles un peso superior, por ejemplo, 1,25.

Pero los moduladores no eliminan el coste de oportunidad. Si el presupuesto sanitario es limitado, financiar una nueva intervención desplaza recursos que podrían producir salud en otros pacientes. Por eso, la pregunta no es solo cuánto valoramos los AVAC ganados, sino también qué valor social tienen los AVAC sacrificados.

La forma más clara de verlo es usar el beneficio sanitario neto:

Donde ΔQ son los AVAC ganados, ΔC el coste incremental y k el umbral de coste de oportunidad. Si introducimos moduladores:

Donde w_G pondera los AVAC ganados y w_D pondera los AVAC desplazados. La regla de decisión queda:

Supongamos un umbral base de 30.000 €/AVAC, una intervención que genera 2 AVAC y tres precios posibles: 30.000, 60.000 y 90.000 euros. Con el análisis convencional, los ICER serían 15.000, 30.000 y 45.000 €/AVAC. Los recursos empleados desplazarían, respectivamente, 1, 2 y 3 AVAC. El beneficio sanitario neto sería +1, 0 y -1 AVAC. La primera opción sería claramente coste-efectiva, la segunda estaría justo en el umbral y la tercera no lo sería.

Figura 1. Análisis convencional: umbral de 30.000 €/AVAC

Ahora añadamos un modulador de 1,25 porque la intervención se dirige a pacientes con enfermedad grave. Si suponemos que los AVAC desplazados corresponden a pacientes medios del sistema, entonces w_G=1,25 y w_D=1. El umbral efectivo pasa a ser:

La interpretación es sencilla: la sociedad estaría aceptando pagar hasta un 25% más por un AVAC ganado en ese grupo prioritario, siempre que el AVAC desplazado sea un AVAC medio. En este caso, el precio de 60.000 euros —ICER de 30.000 €/AVAC— sería aceptable, y el de 90.000 euros —45.000 €/AVAC— seguiría sin serlo.

Figura 2. Análisis con modulador de 1,25 y coste de oportunidad en AVAC medios: umbral efectivo de 37.500 €/AVAC

Pero este razonamiento descansa en un supuesto clave: que los AVAC sacrificados no recaen sobre pacientes con la misma prioridad social. Si los recursos desplazados afectaran también a pacientes graves, vulnerables o con necesidades no cubiertas, entonces habría que ponderar las pérdidas del mismo modo que las ganancias. Es decir, w_G=w_D=1,25.

En ese caso, el modulador se cancela en la regla de decisión:

La decisión no cambia respecto al análisis convencional. Lo que cambia es la escala. Si expresamos todo en AVAC ponderados, los 2 AVAC ganados pasan a ser 2,5; los AVAC desplazados pasan de 1, 2 y 3 a 1,25, 2,5 y 3,75. La pendiente equivalente de la diagonal será:

Pero esto no significa que el sistema tenga ahora un umbral más bajo. Significa que el mismo coste de oportunidad se expresa en una unidad distinta: AVAC ponderados.

Figura 3. Análisis con AVAC ganados y desplazados ponderados: pendiente equivalente de 24.000 €/AVAC ponderado

Este es el punto central. Los moduladores son una forma disciplinada de incorporar valor social, pero solo aumentan el umbral efectivo cuando el peso social de los AVAC ganados es mayor que el peso social de los AVAC sacrificados. Si ambos grupos tienen igual prioridad, el modulador no debería favorecer solo a quienes están “dentro” de la evaluación y dejar invisibles a quienes soportan el desplazamiento.

La evidencia empírica sobre el coste de oportunidad del SNS es relevante para este debate. Vallejo-Torres estima que el coste incremental por AVAC producido por el SNS español se situaría aproximadamente entre 27.000 y 34.000 euros. Esa magnitud no debe confundirse con la disposición social a pagar por un AVAC. En otro plano, el informe de Abellán et al. para la DGT (Dirección General de Tráfico) recomienda un valor monetario del AVAC de 78.814 euros en el contexto de accidentes de tráfico. Ambas cifras son útiles, pero responden a preguntas diferentes: una aproxima la salud que se desplaza cuando se reasignan recursos sanitarios; la otra aproxima cuánto se valora socialmente una ganancia de salud.

La advertencia de Vallejo-Torres sobre los costes de oportunidad ampliados es, en este sentido, importante: ampliar el marco de la evaluación exige ampliar también la medición de lo que se sacrifica. De lo contrario, damos voz a los beneficiarios visibles de la nueva tecnología, pero dejamos fuera a los pacientes invisibles afectados por el desplazamiento.

Por eso, en sentido estricto, la expresión “coste-efectiva” debería reservarse para una intervención cuyo beneficio sanitario neto es positivo al compararla con el umbral que aproxima el coste de oportunidad del sistema. Cuando una tecnología supera el umbral, pero se acepta por razones explícitas de priorización, la conclusión no es que sea coste-efectiva, sino que puede ser socialmente aceptable, siempre que el desplazamiento de salud se reconozca y se justifique.

Ahora bien, reconocer esta dificultad no debería conducir a la parálisis. Por mandato normativo, el valor social debe considerarse; y en la práctica rara vez sabremos si el coste de oportunidad de un medicamento para una enfermedad grave recae total o parcialmente sobre pacientes semejantes. Además, puede haber externalidades positivas fuera del sistema sanitario —por ejemplo, menor necesidad de cuidados informales— que compensen parcialmente pérdidas de salud desplazada. A ello se suma que las estimaciones empíricas del umbral son aproximaciones imperfectas al coste de oportunidad real, y que el presupuesto sanitario nunca está completamente cerrado. Por tanto, no conocemos con exactitud el coste de oportunidad relevante. Pero de ello no se sigue que el valor social deba excluirse. Noruega incorpora explícitamente la gravedad entre los criterios de priorización, junto al beneficio y al uso de recursos; y el NICE opera en Inglaterra y Gales mediante un modificador de gravedad. Como recuerda el aforismo atribuido a Voltaire, lo mejor no debería ser enemigo de lo bueno: una regla transparente, consistente y revisable, aun imperfecta, es preferible a no disponer de regla alguna.

El valor social no sustituye a la evidencia clínica, ni a la eficiencia, ni a la sostenibilidad presupuestaria. Su papel es otro: ayudar a decidir cuándo estamos dispuestos a dar más peso a determinadas ganancias de salud. La pregunta relevante no es solo cuántos AVAC produce un medicamento, sino qué AVAC produce, para quién, en qué situación de partida y a costa de qué otros usos posibles del presupuesto sanitario.